CBD bij tubereuze sclerose (TSC): bewijs en vergoeding NL

Tubereuze sclerose complex (TSC) is de derde geregistreerde indicatie waarvoor farmaceutisch cannabidiol (Epidyolex) aanvallen vermindert — naast Dravet-syndroom en Lennox-Gastaut-syndroom. Anders dan bij die twee syndromen is TSC-epilepsie specifiek mTOR-gedreven. Dit artikel concentreert zich uitsluitend op het bewijs en de praktische vergoedingsstatus voor TSC; voor Dravet en LGS zie de aparte pagina.

Wat is tubereuze sclerose complex?

TSC is een zeldzame autosomaal dominante ziekte, veroorzaakt door mutaties in het TSC1- of TSC2-gen. Die mutaties leiden tot overactivatie van de mTOR-signaleringsroute, waardoor cellen ongecontroleerd groeien. In de hersenen ontstaan zogenoemde tubers — goedaardige corticale knollen die epileptogene gebieden vormen.

Epilepsie treedt op bij 85–90% van de TSC-patiënten en begint bij velen al in het eerste levensjaar. Een groot deel van die epilepsie is therapieresistent: meerdere anti-epileptica falen. De aanvalstypen variëren van focale aanvallen tot infantiele spasmen en generaliseerde aanvallen. Naast epilepsie kunnen TSC-patiënten te maken krijgen met niertumoren (angiomyolipomen), huidafwijkingen en autismespectrumstoornissen.

De GWPCARE6-studie: het fase 3-bewijs

De pivotale studie voor Epidyolex bij TSC is de GWPCARE6-RCT, gepubliceerd in JAMA Neurology in 2021 door Thiele et al. Het betrof een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde fase 3-studie in 23 landen.

Opzet: 224 TSC-patiënten (leeftijd 1–65 jaar) met therapieresistente epilepsie werden gerandomiseerd naar drie groepen:

• CBD 25 mg/kg/dag (n = 75)
• CBD 50 mg/kg/dag (n = 73)
• Placebo (n = 76)

Behandeling duurde 16 weken bovenop bestaande anti-epileptica.

Primaire uitkomst — aanvalsreductie ten opzichte van baseline:

Beide dosisgroepen haalden het primaire eindpunt. Er was geen relevant verschil in werkzaamheid tussen de twee doses, terwijl de hogere dosis iets meer bijwerkingen gaf. Het effect was zichtbaar binnen 8 weken en bleef stabiel gedurende de rest van de behandelperiode.

Langetermijnresultaten

Na de gerandomiseerde fase konden deelnemers instappen in een open-label extensiestudie. Thiele et al. publiceerden die resultaten in Epilepsia (2022): de aanvalsreductie bleef gehandhaafd bij langdurig gebruik, en patiënten en verzorgers rapporteerden klinisch betekenisvolle verbetering in het algemeen functioneren.

Een tweede datapunt komt uit het expanded access program (EAP) in de VS. Weinstock et al. (2024, Epilepsia Open) beschreven 34 TSC-patiënten met gemiddeld 3 anti-epileptica bij inclusie en een gemiddelde leeftijd van 12,4 jaar. Na 3 jaar bleef de aanvalsreductie behouden met een acceptabel veiligheidsprofiel. Let op: het EAP is observationeel zonder controlegroep — het bewijs is daarmee zwakker (GRADE laag).

Bijwerkingen en levercontrole

In GWPCARE6 kwamen de volgende bijwerkingen vaker voor bij CBD dan bij placebo:

• Diarree (het meest frequent)
• Verhoogde leverenzymwaarden (ALAT)
• Verminderde eetlust
• Slaperigheid
• Koorts en braken

Leverenzymstijgingen zijn een aandachtspunt, met name bij gelijktijdig gebruik van valproaat. Het FDA-label voor Epidiolex adviseert bloedcontroles op leverenzymen vóór start en na 1, 3 en 6 maanden. Patiënten die valproaat gebruiken hebben een verhoogd risico op enzymstijgingen.

Registratie en vergoeding in Nederland

Registratie: De EMA keurde Epidyolex in 2019 goed voor Dravet en LGS; de TSC-indicatie werd toegevoegd via een type II-variatie in 2022. In de VS verleende de FDA in 2020 een aanvullende goedkeuring voor TSC.

NL-vergoeding: Op advies van het Zorginstituut Nederland (advies februari 2025) wordt Epidyolex per 1 juni 2025 vergoed uit de basisverzekering voor TSC-patiënten. De Bijlage 2-voorwaarden zijn:

• Leeftijd ≥ 2 jaar
• Gebruik als aanvullende therapie bij therapieresistente TSC-gerelateerde aanvallen
• Na 6 maanden onderhoudsdosering evaluatie: behandeling wordt gestopt als de aanvalsfrequentie niet met minstens 30% is gedaald
• Prescriptie via neuroloog; via reguliere apotheek op recept

Dit is een uitbreiding van de vergoeding die eerder al (per december 2022) gold voor Dravet en Lennox-Gastaut.

Winkel-CBD is iets heel anders

Dat klopt niet. Epidyolex is een farmaceutisch gestandaardiseerd preparaat in hoge gewichtsgebaseerde doseringen (tot 25–50 mg/kg/dag), uitsluitend op recept. Vrij verkrijgbare CBD-supplementen zijn voedingssupplementen met onzekere samenstelling, niet getest in RCT’s bij TSC-epilepsie, en typisch gedoseerd op een fractie van de werkzame dosis. De NVvN-richtlijn stelt expliciet dat cannabidiol van andere leveranciers qua samenstelling kan verschillen en daarvoor geen aanbeveling bestaat.

Praktisch: hoe kom je aan Epidyolex bij TSC?

1. Neuroloog schrijft voor, bij voorkeur in of na overleg met een TSC-expertisecentrum (UMC Utrecht heeft het grootste TSC-centrum in Nederland).
2. Zorgverzekeraar vergoedt via basisverzekering onder Bijlage 2-voorwaarden.
3. Apotheek levert Epidyolex als geregistreerd geneesmiddel.
4. Evaluatie na 6 maanden: bij < 30% aanvalsreductie stopt de vergoeding.

Wie bezwaar wil maken bij afwijzing door de zorgverzekeraar, kan gebruikmaken van de bezwaarroute via het Zorginstituut.