Waarom veel artsen terughoudend zijn met medicinale cannabis

Hoewel veel patiënten en media medicinale cannabis als veelbelovend presenteren, schrijven Nederlandse artsen het maar mondjesmaat voor. Minder dan ongeveer 7.000 mensen krijgen het op recept, terwijl naar schatting tienduizenden tot meer dan honderdduizend Nederlanders cannabis als zelfmedicatie gebruiken. Die terughoudendheid is geen onwil of onwetendheid alleen: er liggen vijf samenhangende, goed onderbouwde redenen aan ten grondslag.

1. Het wetenschappelijk bewijs is beperkt

Voor de meeste indicaties is het bewijs zwak. De Cochrane-review naar cannabis bij chronische zenuwpijn (neuropathische pijn) concludeert dat de potentiële voordelen mogelijk niet opwegen tegen de nadelen, en beoordeelt de bewijskwaliteit als zeer laag tot matig (GRADE). Studies zijn vaak klein, kort en sluiten patiënten met bijkomende aandoeningen uit. Het gezaghebbende NASEM-rapport (2017) vond weliswaar substantieel bewijs voor effect bij chronische pijn bij volwassenen, spasticiteit bij MS en misselijkheid door chemotherapie, maar benadrukt tegelijk dat er geen geaccepteerde standaarden voor veilige dosering bestaan en dat de bewijsbasis als geheel onderontwikkeld is.

2. Geen richtlijn die het aanbeveelt

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) adviseert huisartsen nadrukkelijk terughoudend te zijn. Volgens het NHG-Standpunt Cannabis (2018) is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor pijnvermindering of verbetering van kwaliteit van leven, terwijl bijwerkingen wel reëel zijn. Het NHG beveelt cannabis alleen aan om te overwegen in de palliatieve fase, wanneer standaardbehandeling onvoldoende werkt of te veel bijwerkingen geeft. Een arts die zonder onderbouwende richtlijn voorschrijft, staat er dus alleen voor.

3. Doseringsonzekerheid

Anders dan bij geregistreerde geneesmiddelen is er geen vastgestelde standaarddosering. De optimale dosis verschilt sterk per persoon, per aandoening en per cannabisvariëteit (verhouding THC/CBD). Het advies is doorgaans laag beginnen en langzaam ophogen, maar zonder harde doseringsschema’s en met een smalle marge tussen effect en bijwerkingen zoals duizeligheid, sufheid en verwardheid. Dat maakt veilig voorschrijven lastig.

4. Registratie-, vergoedings- en aansprakelijkheidszorgen

Medicinale cannabis is in Nederland geen geregistreerd geneesmiddel; het kent geen reguliere markttoelating zoals andere medicijnen. De arts bepaalt zelf de indicatie en is niet gebonden aan een lijst aandoeningen, maar draagt daarmee ook de volledige verantwoordelijkheid bij een product met beperkte bewijsbasis. Bovendien vergoeden de meeste zorgverzekeraars het niet of alleen onder voorwaarden, zodat de patiënt vaak zelf betaalt. Die combinatie van off-label-achtige verantwoordelijkheid, juridische gevoeligheid en kosten voor de patiënt remt voorschrijven.

5. Stigma en gebrek aan ervaring

Cannabis blijft beladen door de associatie met recreatief gebruik. Veel artsen zijn er niet mee opgeleid, kennen de toedieningsvormen onvoldoende en voelen zich er ongemakkelijk bij. Onbekendheid plus stigma versterken de neiging om het niet voor te schrijven.

De juridische context: belangrijke nuance

De Opiumwet maakt scherp onderscheid. Ruw plantmateriaal (wiet/hennep, hasjiesj) staat op lijst II. Geconcentreerde THC-/cannabisolie (zoals zelfgemaakte “hennepolie” of RSO) en geïsoleerde of synthetische THC vallen op lijst I (harddrugs); ook hennep en hasjiesj met 15% THC of meer zijn op lijst I geplaatst. Legale medicinale cannabis komt uitsluitend van het Bureau voor Medicinale Cannabis, op recept via de apotheek, met gecontroleerde samenstelling. Dat is iets heel anders dan vrij verkrijgbare CBD-olie (wettelijk vrijwel zonder THC) of illegale straatolie.

Samengevat

De terughoudendheid van artsen is grotendeels rationeel: beperkt en kwalitatief zwak bewijs, geen ondersteunende richtlijn, doseringsonzekerheid, een niet-geregistreerd product zonder vergoeding, en stigma. Voor individuele patiënten — zeker in de palliatieve fase — kan medicinale cannabis tóch zinvol zijn, maar dan als weloverwogen keuze ná standaardbehandelingen, in overleg met een arts.