Medicinale cannabis bij MS-spasticiteit (nabiximols/Sativex)
Wat zegt het bewijs over nabiximols (Sativex) bij MS-spasticiteit? Effectgrootte, Cochrane-oordeel, registratiestatus en plaats in de behandeling.
Kort: wat zegt het bewijs?
Nabiximols (Sativex) vermindert waarschijnlijk de door de patiënt ervaren ernst van MS-spasticiteit op de korte termijn (Cochrane: matige zekerheid, OR 2,51; 95% CI 1,56–4,04).
Het effect is bescheiden en vooral subjectief: objectieve maten zoals de Modified Ashworth Scale verbeteren niet significant en de gemiddelde daling op de 0–10 NRS is klein (rond −0,3 tot −0,8 punt).
Sativex is in Nederland een geregistreerd geneesmiddel (RVG 111277), uitsluitend op recept, dat door een specialist wordt gestart als add-on bij matige tot ernstige MS-spasticiteit die onvoldoende op andere antispastica reageert, met een verplichte proefperiode van 4 weken.
Cannabis en cannabinoïden genezen MS niet; het gaat uitsluitend om symptoomverlichting, niet om beïnvloeding van het ziektebeloop.
Niet-geregistreerde medicinale cannabis wordt in Nederland niet vergoed uit het basispakket (Zorginstituut 2017: geen verzekerde zorg); ook vergoeding van Sativex is geen standaard en varieert per verzekeraar.
Spasticiteit — onwillekeurige spierstijfheid, krampen en spasmen — is een van de meest hinderlijke symptomen bij multiple sclerose (MS). Wanneer eerstekeusmiddelen zoals baclofen en tizanidine onvoldoende helpen, komt soms een cannabinoïde-geneesmiddel in beeld: nabiximols, in de handel als Sativex. Deze pagina vat eerlijk samen wat het bewijs laat zien over de werkzaamheid, hoe groot het effect werkelijk is, en wat de registratie- en juridische status in Nederland betekent voor de plaats in de behandeling.
Wat is nabiximols (Sativex)?
Nabiximols is een mondspray (oromucosaal) op basis van een plantaardig extract met een vaste 1:1-verhouding: per pufje 2,7 mg THC en 2,5 mg cannabidiol (CBD). Het is uitdrukkelijk géén losse THC-olie en géén gedoogde CBD-olie, maar een gestandaardiseerd, geregistreerd geneesmiddel. De geregistreerde indicatie is symptomatische behandeling van matige tot ernstige MS-spasticiteit bij volwassenen die onvoldoende reageren op andere antispastica én die in een proefperiode van 4 weken een duidelijke verbetering laten zien.
Wat zegt het bewijs?
Cochrane (2022): waarschijnlijk een bescheiden effect
De meest gezaghebbende samenvatting is de Cochrane-review van Filippini en collega’s (2022, CD013444): 25 RCT’s met 3.763 deelnemers. Voor de door de patiënt zelf gerapporteerde ernst van spasticiteit concludeert de review dat nabiximols dit waarschijnlijk vermindert op de korte termijn (matige zekerheid), met een odds ratio van 2,51 (95% CI 1,56–4,04). Vertaald: ongeveer 216 extra mensen per 1.000 melden een betekenisvolle verbetering vergeleken met placebo.
Belangrijke nuance uit dezelfde review: het effect op chronische zenuwpijn is zeer onzeker (zeer lage zekerheid, één kleine trial) en op kwaliteit van leven waarschijnlijk klein tot afwezig (lage zekerheid). Cannabinoïden gaven iets vaker stoppen door bijwerkingen (OR 2,41), meer zenuwstelselklachten (OR 2,61) en meer psychiatrische klachten (OR 1,94); ernstige bijwerkingen verschilden nauwelijks van placebo.
Hoe groot is het effect echt?
De effectgrootte is bescheiden en grotendeels subjectief. Een door de fabrikant (GW Pharma) gefinancierde meta-analyse (Wade e.a., 2010; 3 RCT’s, 666 patiënten) vond op de 0–10 spasticiteitsschaal (NRS) een behandelverschil van slechts −0,32 punt (95% CI −0,61 tot −0,04; p=0,026). Een recentere meta-analyse (Kleiner e.a., 2023; 7 RCT’s, 1.128 patiënten) vond een responder-odds ratio van 2,41 en een NRS-daling van −0,80 punt op korte termijn — maar géén significant effect op de objectieve Modified Ashworth Scale (MD −0,28; p=0,23).
Dat laatste is cruciaal: patiënten ervaren minder stijfheid, maar de door de arts gemeten spierspanning verandert nauwelijks. De American Academy of Neurology (Koppel e.a., 2014) kwam tot dezelfde conclusie: nabiximols/THC is waarschijnlijk effectief voor patiënt-gerichte maten, maar niet aantoonbaar voor objectieve maten. Ook de NASEM-rapportage (2017) spreekt van substantieel bewijs voor patiënt-gerapporteerde spasticiteit, maar slechts beperkt bewijs voor clinicus-gemeten spasticiteit.
| Uitkomstmaat | Bevinding | Zekerheid |
|---|---|---|
| Patiënt-gerapporteerde spasticiteit (NRS/responder) | Waarschijnlijk verbetering; OR ~2,5 | Matig |
| Gemiddelde NRS-daling | Klein (−0,3 tot −0,8 punt op 0–10) | Matig |
| Objectieve spierspanning (Ashworth) | Geen significant effect | Matig |
| Chronische zenuwpijn | Onzeker | Zeer laag |
| Kwaliteit van leven | Weinig tot geen effect | Laag |
Negatieve en methodologische kanttekeningen
De cijfers zijn deels geflatteerd door studieopzet. De registratiestudie van Novotna e.a. (2011) gebruikte een zogeheten enriched design: 572 deelnemers kregen eerst open-label nabiximols, en alléén de vroege responders (minstens 20% verbetering) werden daarna gerandomiseerd. Zo’n opzet selecteert op voorhand de mensen die baat hebben en overschat dus de werkzaamheid in de bredere MS-populatie. In de praktijk haalt ongeveer een derde van de patiënten de drempel van klinisch relevante verbetering; bij de rest werkt het niet en wordt het na de proefperiode gestopt. Studies waren bovendien kort (3–48 weken), zodat over werkzaamheid en veiligheid op lange termijn weinig hard te zeggen is.
✖ Mythe: cannabis geneest MS
Cannabinoïden kunnen spierstijfheid en krampen verlichten, maar beïnvloeden het onderliggende ziektebeloop van MS niet. Symptoomverlichting is iets anders dan genezing. Ook het Bureau voor Medicinale Cannabis benadrukt dat cannabis geen rol speelt bij het genezen van aandoeningen.
Plaats in de behandeling
Nabiximols is geen eerstekeusmiddel. Het is een add-on (toegevoegde) optie, bedoeld voor de tweede of derde lijn: pas wanneer baclofen, tizanidine of vergelijkbare middelen onvoldoende werken of te veel bijwerkingen geven. De behandeling wordt door een specialist (meestal neuroloog of revalidatiearts) gestart, met een verplichte proefperiode van 4 weken; alleen bij duidelijke verbetering wordt voortgezet. Verwacht een bescheiden, vooral subjectief effect — geen wondermiddel.
Registratie- en juridische status in Nederland
Sativex is in Nederland een geregistreerd geneesmiddel (RVG 111277, sinds 18 juli 2012, via een nationale/wederzijdse-erkenningsprocedure — niet via een centrale EMA-handelsvergunning). Het is uitsluitend op recept verkrijgbaar via de apotheek.
Belangrijk voor het juridische onderscheid in Nederland:
- Gedoogde CBD-olie (verwaarloosbaar THC-gehalte) is vrij verkrijgbaar, maar heeft géén aangetoonde werking bij spasticiteit; het is geen vervanger voor nabiximols.
- Medicinale cannabis op recept — Sativex (geregistreerd) én niet-geregistreerde cannabisproducten (flos/olie) van het Bureau voor Medicinale Cannabis — valt onder de Opiumwet en is alleen via een arts en de apotheek te verkrijgen.
- Illegale straat- of RSO-olie heeft een onbekende, ongecontroleerde samenstelling, valt buiten elk kwaliteitstoezicht en wordt afgeraden.
⚠️ Vergoeding is niet vanzelfsprekend
Het Zorginstituut concludeerde in 2017 dat medicinale cannabis geen verzekerde zorg is wegens onvoldoende bewijs. Ook vergoeding van Sativex zit niet standaard in het basispakket; patiënten betalen vaak zelf. Vraag de exacte vergoeding altijd na bij arts, apotheek en zorgverzekeraar.
ℹ️ Kort samengevat
Nabiximols (Sativex) vermindert waarschijnlijk de door de patiënt ervaren MS-spasticiteit op korte termijn (matige zekerheid), maar het effect is bescheiden en objectieve spierspanningsmaten verbeteren niet. Het is een geregistreerd, receptplichtig add-on-middel voor de tweede/derde lijn — geen genezing en geen eerste keus.
Bronnen
- [1] Filippini G, Minozzi S, Borrelli F, Cinquini M, Dwan K (2022). Cannabis and cannabinoids for symptomatic treatment for people with multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. doi:10.1002/14651858.CD013444.pub2
- [2] Kleiner D, et al. (2023). Nabiximols is Efficient as Add-On Treatment for Patients with Multiple Sclerosis Spasticity Refractory to Standard Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Clinical Trials. Current Neuropharmacology 21(12):2505-2515. doi:10.2174/1570159X216662307270944317 RCT's, 1128 patiënten. Responder-OR 2,41 (1,39–4,18); NRS korte termijn MD −0,80 (−1,44 tot −0,16). Geen significant effect op Modified Ashworth Scale (MD −0,28; p=0,23).
- [3] Wade DT, Collin C, Stott C, Duncombe P (2010). Meta-analysis of the efficacy and safety of Sativex (nabiximols), on spasticity in people with multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal 16(6):707-714. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20558502/3 RCT's, 666 patiënten; door fabrikant (GW Pharma) gefinancierd. Behandelverschil op 0–10 NRS −0,32 (95% CI −0,61 tot −0,04; p=0,026) — klein.
- [4] Novotna A, Mares J, Ratcliffe S, et al. (2011). A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols (Sativex), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis. European Journal of Neurology 18(9):1122-1131. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21362108/Enriched design: 572 deelnemers in open run-in, alleen vroege responders (minstens 20% verbetering) gerandomiseerd. Dit design verhoogt de schijnbare effectiviteit.
- [5] National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (2017). The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research. National Academies Press, Washington DC. https://nap.nationalacademies.org/resource/24625/Cannabis_committee_conclusions.pdfConcludeert 'substantial evidence' voor cannabis/cannabinoiden bij chronische pijn bij volwassenen.
- [6] Koppel BS, Brust JCM, Fife T, et al. (2014). Systematic review: Efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders (American Academy of Neurology). Neurology 82(17):1556-1563. doi:10.1212/WNL.0000000000000363Nabiximols/THC waarschijnlijk effectief voor patiënt-gerichte (subjectieve) spasticiteitsmaten; geen aangetoond effect op objectieve maten.
- [7] College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG-MEB) (2012). Sativex, spray voor oromucosaal gebruik (RVG 111277). Geneesmiddeleninformatiebank. https://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl/nl/rvg111277
- [8] Bureau voor Medicinale Cannabis (CIBG, Ministerie van VWS) (z.j.). Patiënteninformatie: werkzaamheid van medicinale cannabis. cannabisbureau.nl. https://www.cannabisbureau.nl/patienteninformatie/werkzaamheidOverheidsbureau; bewijs grotendeels kleinschalig maar bij enkele indicaties voldoende.
- [9] Zorginstituut Nederland (2017). Herbeoordeling medicinale cannabis: geen verzekerde zorg. Zorginstituut Nederland. https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2017/11/06/herbeoordeling-medicinale-cannabis-geen-verzekerde-zorgOnvoldoende wetenschappelijk bewijs en beperkte toepasbaarheid op de Nederlandse situatie; medicinale cannabis blijft buiten het basispakket.
- [10] Nationale Drug Monitor (Trimbos-instituut & WODC) (actueel). Wetgeving, beleid en preventie — Medicinale cannabis. Nationale Drug Monitor (nationaledrugmonitor.nl). https://www.nationaledrugmonitor.nl/wetgeving-en-beleid-medicinale-cannabis/CBD mag in NL alleen uit vezels/zaden worden gewonnen; extract uit andere plantendelen valt onder de Opiumwet. Medicinale cannabis staat hier los van: gestandaardiseerd, op recept via apotheek onder toezicht van het BMC.