Cannabis bij ouderen met polyfarmacie en valrisico

Cannabis voegt bij ouderen met polyfarmacie meerdere risicofactoren samen: het middel zelf versterkt sedatie en bloeddrukdaling bij opstaan, terwijl CBD via leverenzymen de spiegels van veelgebruikte medicijnen verstoort.

Waarom ouderen extra kwetsbaar zijn

Veroudering verandert de farmacologie ingrijpend. Vetmassa neemt toe terwijl spiermassa daalt; nier- en leverclearance verminderen; en de activiteit van cytochroom P450-enzymen neemt af. Dit betekent dat THC en CBD langer in het lichaam blijven en hogere plasmaconcentraties bereiken dan bij jongere volwassenen bij dezelfde dosis.

Polyfarmacie — doorgaans gedefinieerd als vijf of meer geneesmiddelen gelijktijdig — is bij 65-plussers eerder regel dan uitzondering. Elk extra middel vergroot de kans op geneesmiddelinteracties exponentieel. Cannabis is farmacologisch actief en compliceert dit netwerk verder, zowel via directe farmacodynamische effecten (sedatie, vaatwijdte) als via enzymremming.

Twee mechanismen die vallen uitlokken

Orthostatische hypotensie

THC werkt via CB1-receptoren én via directe vaatverwijding. Bij opstaan daalt de bloeddruk acuut — orthostatische hypotensie — wat duizeligheid en flauwvallen veroorzaakt. Bij hogere doses is dit effect groter en houdt het langer aan. Bij ouderen die al antihypertensiva, diuretica of alfablokkers gebruiken, telt dit effect op bij de al verminderde baro-reflexcompensatie die hoort bij veroudering.

De herziene NL Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen (2024) benoemt orthostatische hypotensie als een van de meest aanpasbare medicamenteuze valrisicofactoren, met als aanbeveling: inventariseer alle vaatverwijdende middelen en overweeg dosisaanpassing bij gemeten orthostase.

Sedatie en verminderde motorische controle

THC heeft een centraal sedatief effect via CB1-receptoren in cerebellum en basale ganglia. Dit vertraagt de reactietijd, vermindert loopsnelheid en tast het evenwicht aan. Een observationele studie bij 50 ouderen van 50 jaar en ouder toonde dat chronische cannabisgebruikers significant slechtere balansprestaties hadden op een gevalideerde balansmeting (BBS-14), trager liepen én hun eigen valrisico onderschatten ten opzichte van niet-gebruikers.

GRADE-oordeel valrisico bij ouderen door cannabis: laag — slechts kleine observationele studies zonder adequate controle voor confounders; gerandomiseerde data ontbreken.

CYP-interacties bij polyfarmacie

CBD (en in mindere mate THC) remt meerdere cytochroom P450-enzymen. Dit verhoogt plasmaconcentraties van geneesmiddelen die via dezelfde enzymen worden afgebroken — soms tot klinisch gevaarlijke niveaus.

Een systematische review van 54 studies met 20 geneesmiddelklassen concludeert dat anti-epileptica de meeste bewezen interacties met cannabis tonen, gevolgd door clobazam, warfarine en tacrolimus.

GRADE-oordeel CYP-interacties CBD: matig — onderbouwd door in-vitro-data, farmacokinetische studies en meerdere case reports; grote prospectieve RCT’s ontbreken.

Deprescribing en harm reduction

Vier aandachtspunten voor zorgverleners en patiënten bij toevoeging of afbouw van cannabis in een polyfarmacie-context:

1. Medicatiereview vóór start Laat alle geneesmiddelen — inclusief zelfzorgmiddelen en supplementen — inventariseren vóór cannabis wordt toegevoegd. Vraag de openbaar apotheker expliciet om een interactiecheck gericht op CYP2C9 en CYP3A4.

2. Start-low-go-slow Begin met minder dan 1 mg THC per dosis en verhoog pas na minimaal zeven dagen wanneer de vorige dosis goed verdragen is. Nachtdosering verlaagt het valrisico overdag, maar vergroot de kans op nachtelijke desoriëntatie bij opstaan voor toiletbezoek.

3. Valrisicomonitoring Gebruik een gevalideerd instrument — bijvoorbeeld de Timed Up and Go (TUG) — bij start én na elke dosiswijziging. Meet bloeddruk zittend en staand bij iedere controle wanneer antihypertensiva deel uitmaken van het schema.

4. Gestructureerd afbouwen indien nodig Bij valincidenten of te sterke sedatie: bouw cannabis geleidelijk af in plaats van abrupt te stoppen. Abrupt stoppen na chronisch gebruik kan tijdelijke slaapproblemen en prikkelbaarheid geven; een afbouwschema over meerdere weken is patiëntvriendelijker.

Wanneer direct arts of apotheker raadplegen?

Neem contact op wanneer:

• je vaker duizelig bent bij opstaan na de start van cannabis;
• er een val is opgetreden die niet eerder voorkwam;
• je CBD gebruikt en tegelijk anticoagulantia (warfarine, acenocoumarol) slikt zonder INR-monitoring;
• je vijf of meer geneesmiddelen gebruikt en cannabis wil toevoegen zonder dat een medicatiereview heeft plaatsgevonden.

Bij twijfel is de openbaar apotheker de laagdrempelige eerste stap: die heeft inzicht in je complete medicatielijst en kan een formele interactiecheck uitvoeren.